式样五

燃放作业情况备案表

申请    备案    单位   名   称   浏阳市飞虎烟花燃放有限公司   

资质证明编号   （2012）湘公燃证字   号   

法定代表人   姓  名   罗昭智   

联系电话       

技术负责人   姓  名   ******   

联系电话   ***********   

现场技术负责人   姓  名   ******************   

联系电话   ****************   

主办    单位   名   称       

负责人姓名       

联系电话       

燃放    活动   名   称   ****省第十届*****文艺晚会焰火燃放   

级   别   Ⅱ级   

时   间   2012年****月06日  至2012年****月08日晚共3天   

地   点   ********省*******广场   

燃放作业方案       姓   名   公民身份证号码   

设计人   *****   430181******   

审核人   *****   430181******   

批准人   ******   430181******   

燃放作业技术设计方案       姓   名   公民身份证号码   资格证明编码   

设计人   ******           

审核人   ***********           

批准人   ******           

     燃放烟花爆竹   种类   规格   数量   

5号高空礼花弹   5寸    发   

6号高空礼花弹   6寸    发   

银尾   1.5寸    发   

组合盆花   1.2寸   发   

    作业类别   姓名   资格证明编号   公民身份证号码   

燃放技术人员               

燃放操作人员               

安全员               

保管员               

主办方单位负责人意见      负责人签名：            （主办单位印章）                           年    月    日   

燃放活动审批公安机关批准备案意见       经办人签名：            （公安机关印章）审批人签名：               年    月    日   

申请备案单位法定代表人声明    我对申报的所有材料的真实性负责。 法定代表人签名：        （申请备案单位印章）                           年    月    日     

备   注       

说明：申请备案单位应当随本备案表提交燃放活动审批公安机关批准确认的燃放作业方案、燃放作业技术设计方案；国家有关标准和规范规定需要进行安全评估的，还应当提交安全评估报告。